Fiche d'inscription
Nom et Prénom :……………………………………………………………………….
e.mail :…………………………………………………………………………………
date de naissance :…………………………………………………………………….
Tel fixe ou portable :………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nbre de séances, jours et heures :………………………………………………………………………………………………
j’atteste avoir une assurance responsabilité civile- nom et N° assurance :………………………………………………………………………………………
En cochant cette case, j’atteste que les informations ci-dessous sont exactes, ceci vaut pour signature
j’accepte